Pagina pubblicata in data 12 dicembre 2023
Aggiornata il 13 dicembre 2023
Tempo di lettura: il tempo necessario a capire le cose

Aeroporto Charles de Gaulle, Parigi. Sono le 14:44 del 25 luglio 2000. Il volo Air France 4590, eseguito dal Concorde F-BTSC, poco più di un minuto dopo dal suo decollo si schianta al suolo, colpendo in pieno l'albergo Hotelissimo a Gonesse nella periferia nord-est di Parigi.

Quello del 25 luglio 2000 fu l'unico incidente intercorso al Concorde che vide delle persone morte, in ben 27 anni di onorata carriera. Il mito del Concorde era solido, senza la minima crepa. Tanto che fino a quel tragico giorno era ritenuto uno fra gli aerei più sicuri al mondo, considerando la distanza percorsa e il numero di passeggeri trasportati.

L'incidente non ebbe ripercussioni soltanto sulla discussione circa la sicurezza dell'aviazione civile, ma di fatto, determinò anche la fine della storia di quello che era stato il primo e unico jet commerciale in grado di superare la velocità del suono.

Il Concorde era unico nel suo genere. Era stato progettato per volare a una velocità superiore a quella del suono.

Il programma per la costruzione di un aereo supersonico era stato avviato sul finire degli anni Sessanta da un consorzio anglofrancese formato dalla francese Aèrospatiale (confluita nel 2000 nel gruppo Airbus) e dalla britannica British Aircraft Corporation (confluita poi in BAE Systems).

Gli immani sforzi compiuti dagli uomini e dalle donne del consorzio per la progettazione del Concorde si concretizzarono il 21 gennaio 1976 con il primo volo supersonico della storia dell'aviazione civile.

Nei decenni successivi il Concorde fu impiegato da British Airways e da Air France prevalentemente per compiere due tratte: la tratta da New York a Londra e viceversa, e da New York a Parigi e viceversa. Il Concorde era in grado di compiere queste tratte in sole tre ore e venti minuti, quando un normale Boeing 747 impiegava – e ne impiega ancora – oltre sette.

Un viaggio sul Concorde non era alla portata di chiunque: un biglietto andata e ritorno costava in media dodici mila dollari.

L'equipaggio in cabina era formato da tre membri: pilota, copilota e ingegnere di volo. Mentre sei assistenti di volo erano presenti nel compartimento passeggeri. L'ingegnere di volo aveva il compito di gestire i 4 motori con post-bruciatori Rolls-Royce/Snecma Olympus 593. Quando l'aereo era alla sua quota operativa, a 17000 m di altitudine, i suoi potenti motori potevano arrivare a spingerlo fino alla velocità di Mach 2,04, pari cioè a 2179 km/h, con l'impressionante consumo di ben 17 litri di carburante (a passeggero) ogni 100 km.

Il giorno del disastro, le condizioni dell'apparecchio erano ottimali (nonostante fosse in attività da 25 anni). La pista dell'aeroporto era asciutta, l'umidità era al 74%, mentre la temperatura dell'aria era di 19° centigradi.
Il tempo era nuvoloso. I venti non erano particolarmente significativi.

In poche parole le condizioni meteo erano ottimali per un decollo da manuale. Nonostante questo, in fase di decollo, il Concorde si trasformerà in una sorta di palla di fuoco.

Che cosa successe quel maledetto martedì di luglio? Quale fu la causa dell'incidente che portò le 109 persone a bordo del Concorde a morire in quel modo orribile?

L'ente incaricato di condurre le indagini fu il BEA, il Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'aviation civile.
Un anno e mezzo dopo l'incidente, il 16 gennaio 2002, le conclusioni delle indagini furono rese pubbliche, e lasciarono a bocca aperta tutti.

Ecco cosa successe.

Ai comandi del Concorde si trovava l'esperto comandante Christian Marty, assistito dal copilota Jean Marcot e dall'ingegnere di bordo Gilles Jardinaud.

Le operazioni di rullaggio iniziarono alle 16:30 circa sulla pista 26R dell'aeroporto.

Alle 16:43:11 il Concorde aveva ormai percorso 1810 metri di pista e aveva raggiunto i 330 km/h. Il velivolo a quel punto aveva superato la velocità critica V1.

Quando un aereo raggiunge la velocità definita come V1, non è più nelle condizioni di arrestarsi, ed è costretto a decollare.

In quel preciso momento, nel momento in cui il Concorde aveva raggiunto la velocità V1, successe qualcosa di impensabile. La ruota destra del carrello anteriore sinistro montò sopra un oggetto insignificante. Un pezzo di metallo di circa 43,5 cm di lunghezza, di 3 - 3,5 cm di larghezza e con uno spessore di appena 1,4 mm, più o meno lo spessore di 15 fogli di semplice carta A4 che possiamo trovare in una qualunque stampante.

Il destino, il fato, il caso, volle che la lamina fosse posizionata di taglio.
Quel pezzo di metallo. Quel pezzo di titanio spesso solo 1,4 mm e alto poco più di 3 cm, per lo pneumatico del Concorde si trasformò in una vera e propria lama. Una lama capace di squarciare lo pneumatico del gigante d'acciaio.

L'esplosione dello pneumatico fece staccare un enorme pezzo dello stesso, del peso di circa 4,5 kg, che nella sua traiettoia tranciò i cavi del carrello posteriore e colpì a una velocità di 500 km/h il serbatoio numero cinque, posizionato sotto l'ala sinistra.

Un evento di questo tipo non era stato preso in considerazione dai progettisti del Concorde. Nei test condotti in fase di progettazione, nel caso dell'esplosione di uno pneumatico, si era preso in considerazione che i pezzi dello pneumatico potessero essere al massimo di 1 kg.

Il violento urto del pezzo dello pneumatico con il serbatoio generò all'interno dello stesso un'onda di pressione che fece schizzare via il tappo del bocchettone utilizzato per rifornire di carburante l'aereo. Ne scaturì una fuoriuscita di carburante con una portata di circa 75 litri al secondo. Il carburante che usciva dal serbatoio raggiunse i cavi elettrici del carrello che erano stati tranciati dall'esplosione dello pneumatico. L'arco elettrico che si era generato a quel punto scatenò un incendio violento.

La conseguenza di tutto questo fu che il motore numero due prese fuoco, mentre il motore numero uno andò in avaria. Il Concorde si trovò in pochi secondi a perdere il 50% della spinta generata dai suoi motori.

I piloti avevano una sola scelta: decollare. L'aeromobile aveva già raggiunto la velocità V1. A quel punto non poteva più fermare la propria corsa. Dovevano fare affidamento ai soli due motori dell'ala destra (il numero tre e il numero quattro). I piloti, con ormai i comandi di volo fuori uso a causa dell'incendio, ridussero la spinta dei motori tre e quattro e tentarono di raggiungere il vicino aeroporto Le Bourget per un atterraggio di emergenza.

L'equipaggio del Concorde era esperto. Addestrato. Ma non esisteva alcun piano per il guasto simultaneo di due motori sulla pista. Era considerato dai progettisti un evento altamente improbabile. Le indagini hanno fatto emergere che anche se tutti e quattro i motori del Concorde fossero rimasti in funzione, il danno subito dalla struttura dell'aereo era così grave che l'incidente non si sarebbe potuto evitare.

Nonostante i tentativi dei piloti di mantenere il controllo dell'aereo, l'incendio aveva danneggiato pesantemente la struttura dello stesso. Governarlo era praticamente impossibile. Il velivolo si inclinò fino a raggiungere un angolo di 100°, andando in stallo. Sono le 16:44 del pomeriggio del 25 luglio 2000. Il Concorde precipita sull'hotel Hôtelissimo Les Relais Bleus di Gonesse.

Le vittime totali del disastro furono centotredici. Nove membri dell'equipaggio, cento passeggeri e quattro persone presenti all'interno dell'albergo. Altre sei persone che si trovavano nei pressi dell'hotel rimasero gravemente ferite.

Un pezzo di metallo. Un pezzo di titanio del peso di 10 grammi era la causa della morte di 113 persone. Come poteva aver provocato quel disastro? Che cosa ci faceva quel pezzo di metallo sulla pista?

Cinque minuti prima della partenza del Concorde, su quella stessa pista era decollato il volo Continental Airlines 55, diretto all'aeroporto internazionale di Newark. Durante la fase di decollo perse sulla pista proprio quella striscia di titanio di 10 grammi. Striscia di titanio che era stata saldata sull'inversore di spinta del motore numero tre.

43,5 cm di lunghezza, 3,5 cm circa di larghezza, 1,4 mm di spessore, 10 grammi di peso.

Ci vogliono ben cinque settimane per risalire alla provenienza di quel pezzo di titanio. Quella striscia di titanio non era stata né fabbricata per lo scopo per cui era stata utilizzata, né installata secondo le procedure definite dal fabbricante dell'aereo.

I giudici del processo che seguì all'incidente accolsero in toto l'analisi dei periti del BEA. La lamina di titanio perduta dal DC10 della compagnia americana era la causa dell'incidente.

Le indagini hanno evidenziato come, John Taylor, il meccanico che aveva eseguito la riparazione del motore del DC10, aveva utilizzato quel pezzo di metallo per effettuare la riparazione.

Non avendo a disposizione la lamina di metallo prevista per quel modello di motore, e per risolvere in modo definitivo un problema che si era presentato più volte, fabbricò rozzamente la lamina di metallo e la fissò tramite saldatura al motore del DC10. Era una riparazione che non inficiava l'efficienza del motore, e per questo semplice motivo Taylor seguì una procedura non approvata dal produttore del DC10.

Il 7 dicembre 2010, trascorsi oltre dieci anni dall'incidente aereo, il tribunale di Pontoise (vicino a Parigi) stabilì che la Continental Airlines era l'unica colpevole per l'incidente. Il tribunale condannò la compagnia aerea a pagare una multa da duecento mila euro e un risarcimento di un milione di euro ad Air France per i danni di immagine che aveva subito.

Il meccanico John Taylor fu condannato per omicidio colposo a 15 mesi di carcere, con la condizionale, e gli fu comminata una multa di 1700 sterline. Il suo capo, Stanley Ford, fu assolto.

Il verdetto, arrivato dopo dieci anni dall'incidente, suscitò accese discussioni. La presidente del tribunale, Dominique Andréassier, sottolineò nelle motivazioni della sentenza che: "Lo schianto di un aereo così mitico ha suscitato molti interrogativi e nutrito talvolta l'immaginario al di là di qualsiasi verosimiglianza".

Secondo i magistrati, le conclusioni del BEA erano corrette e la tesi difensiva della Continental Airlines fu ritenuta: "non corroborata da nessuna prova".

In sede civile Air France fu condannata a pagare il 30% dei danni alle parti civili. Il motivo fu dettato dal fatto che erano intercorsi alcuni incidenti minori al Concorde, a partire dal 1993. La difesa di Continental Airlines sottolineò il fatto che gli pneumatici del Concorde esplosero di frequente nei suoi 27 anni di attività. In un caso l'esplosione dello pneumatico perforò il serbatoio del carburante. La difesa di Continental Airlines sostenne che questo errore di progettazione avrebbe dovuto essere risolto.

Nel 2012 un altro tribunale francese annullò la multa alla Continental Airlines e la condanna a John Taylor. Ma confermò il risarcimento ad Air France.

Dopo il tragico incidente del 25 luglio del 2000 tutti i Concorde furono messi a terra per sicurezza. Quando Air France e British Airways ricominciarono a far volare i loro velivoli nel 2001, la paura che l'incidente potesse ripetersi, e soprattutto, la paura scatenata dall'attentato alle torri gemelle dell'11 settembre 2001, ridusse notevolmente la vendita dei biglietti. Gli alti costi di gestione e di manutenzione, assieme all'elevatissimo consumo di carburante, mandarono in crisi il progetto Concorde, che fu chiuso definitivamente.

L'ultimo volo passeggeri del Concorde, del mito, fu il 24 ottobre 2003. Da New York a Londra.

Cosa ci insegna la tragedia del Concorde? Quali insegnamenti possiamo trarre da questa tragedia? Soprattuto, cosa c'entra in questa vicenda la metacognizione?

Sottovalutazione dei pericoli
Sono almeno due gli eventi che si sono verificati quel tragico martedì di luglio che i progettisti avevano considerato altamente improbabili.
In caso dello scoppio di uno pneumatico si era stimato che i pezzi di quest'ultimo sarebbero stati al massimo di 1 kg. Quel giorno si stacco dallo pneumatico un pezzo di ben 4,5 kg. In secondo luogo due motori su quattro andarono in avaria mentre l'aeromobile era ancora sulla pista. Altro evento considerato altamente improbabile.

Superficialità
John Taylor il meccanico che installò sul DC10 la lamina di titanio, per risolvere definitivamente un problema che si era presentato più volte adottò una soluzione "fai da te", affrontando con superficialità il suo compito. Non aveva, infatti, valutato la possibilità che quel pezzo di mettallo potesse staccarsi. Aveva saldato la lamina al motore. Nonostante il titanio sia un metallo che non si presta a questo tipo di soluzione tecnica.

John Taylor è stato vittima di quel bias cognitivo che oggi è conosciuto come effetto Dunning-Kruger o come bias della superiorità illusoria.

Lo sviluppo della propria metacognizione, implica la capacità di soffermarsi a riflettere su ogni singola scelta che compiamo. Nonostante il "fastidio" di dover effettuare nuovamente la medesima riparazione, John Taylor, avrebbe analizzato la possibile scelta di ricorrere a una lamina di titanio come una scelta non corretta. Se si fosse fermato a pensare. Se avesse sviluppato la propria metacognizione.
Avrebbe segnalato con un documento scritto il problema che quel motore presentava, soprattutto, avrebbe seguito le indicazioni del produttore pedissequamente per effettuare le riparazioni.

John Taylor non è l'unico che, per risolvere una problema in modo definitivo e "velocemente", ha sottovalutato le possibili conseguenze delle proprie azioni. Fermati a pensare. A te non è mai capitato? Quante volte ti è successo che stress, stanchezza, fretta ti hanno portato a compiere azioni senza pensare? A comportarti "sbadatamente"?

Più sviluppiamo la consapevolezza di noi stessi, la nostra metacognizione, e più riusciamo a essere consapevoli del funzionamento dei nostri bias cognitivi e questo ci permette di controllarli.

Anche i responsabili del progetto Concorde, in particolare i tecnici, hanno sottovalutato le possibili conseguenze dell'esplosione dei pneumatici.
Non era la prima volta, infatti, che esplodeva uno pneumatico di un Concorde. Negli anni precedenti si erano verificati incidenti simili, di minore gravità e che non avevano avuto nessun tipo di conseguenza. Ma c'erano stati e il consorzio anglofrancese sottovalutò il problema.

L'atteggiamento da parte del consorzio nei confronti degli incidenti precedenti, è classificabile attraverso diversi bias cognitivi. Ad esempio attraverso l'overconfidence bias, che si verifica quando le persone sovrastimano le proprie abilità e competenze, sottovalutando i rischi potenziali. Questo atteggiamento può portare a gravi conseguenze per la sicurezza delle persone. Può essere definito anche con il bias di normalità (normalcy bias). Questo bias si riferisce all’idea secondo cui le cose che diamo per scontate oggi non cambieranno domani. Che nella vita non ci sono rischi, pericoli o fatalità. E se si verificano, interesseranno gli altri e quasi mai noi.

Questo modo di sottovalutare le avversità o il disastro funge anche da meccanismo di difesa. Se pensiamo sempre al peggio, non usciremo mai di casa e spenderemmo tutti i nostri risparmi per costruire un bunker.

La storia del Concorde ci insegna che un gesto apparentemente semplice, una scelta senza possibili conseguenze, se compiuta senza "pensare", senza un'attenta valutazione delle conseguenze, può portare a situazioni disastrose.
Per evitare questo tipo di situazioni non è sufficiente che ci diciamo frasi del tipo: "tanto a me non capita", o "io sono consapevole".

La storia del Concorde ci insegna che è necessario un preciso lavoro su sé stessi e su sé stesse. Un lavoro che prevede un approccio metodico e scientifico.
Se ti volessi confrontare su questo, ovviamente, sono a tua disposizione.

Dott. Francesco Russo